전체 의무기록 공개

전예강 진료기록 공개합니다.

□ 인적사항

- 이름: 전예강

- 생년월일: 2004.11.30(만 9세)

- 서신초등학교(서울시 은평구 신사동 소재) 3학년 4반 회장

- 가족사항: 아빠, 엄마, 오빠

- 키 142cm, 몸무게 42kg

- 성격 ; 활발하고 배려심이 많아 교우 관계 매우 좋음.

- 과거병력 전혀 없었고, 매우 건강한 편임.

□ 사고 간략요약

- 누가 : 전예강(만 9세)

- 언제 : 2014년 1월 23일

- 어디서 : 서대문구 S병원 응급실

- 무엇을 : 삼일전 코피를 쏟았었고, 당일에 다시 코피를 쏟아 서대문구 S병원 응급실에 갔다.

- 어떻게 : 수혈이 가장 시급했음에도 응급실 들어간 지 4시간이 지나서야 RBC수혈을 시작했고, RBC수혈 시작한지 5분 뒤, 뇌 감염 여부를 파악하고자 마취없이 요추천자 시술을 함.

- 왜 : 소아혈액종양과 협진 결과를 기다리지 않고, 환아의 육체적 상태를 무시(혈소판 9000, Hemoglobin 4.1)하고 40여분 동안 레지던트 1년차 2명이 번갈아가며 요추천자를 5회나 실패했고, 그 도중 아이가 저혈량성 쇼크로 사망함.

□ 사고경위

▸1월 19일(일)

- 역사박물관 수업이 있어서 친구들과 박물관수업 끝난 3시 30분부터 아파트 놀이터에서 5시까지 뛰어 놀았음. 아픈 증세 없었음.

▸1월 20일(월)

- 오전 10시경 코피가 나기 시작했고, 지혈이 잘 되지 않음.

- 오후 2시경 은평구 신사동 "한마음의원"에 내원하여 거즈로 응급조치함. 원장님 말씀에 별 이상은 없고, 아이가 크는 과정에서 흔히 일어나는 일이라 하시며 이비인후과에 가보라고 권하심.

- 오후 2시 30분경 은평구 증산동 "참이비인후과"에 내원. 원장님 말씀으론 사춘기전 아이들은 코혈관이 약해 건조하거나 코를 파는 행위 등으로 자주 코피가 날 수 있다고 하시면서 다음날 병원에 와보라고 하심.

▸1월 21일(화)

- 오전 11시경 "참이비인후과"에 내원. 어제 넣었던 거즈를 빼고, 코에 약품처리(점막소작법). 한 번 코피가 크게 난 아이는 다시 그럴 수 있다 하셔서 응급조치법을 배우고 이모 친구네 집인 인천에 지하철타고 같이 갔음.

- 도착해서 떡볶이랑 과일이랑 먹고 동물농장 등 TV 보고 친구네 아이들과 책 읽고, TV 보며 놀다가 저녁 먹고 과일 먹고 저녁 7시쯤 집에 돌아옴. 코피는 나지 않았음.

▸ 1월 22일(수)

- 아침 먹고 약간의 코피를 다시 흘림. 어지럼증을 호소.

- 12시쯤 병원에 가려고 했으나 1시경 점심을 먹은 뒤론 머리도 안아파다고 괜찮다고 해서 집에서 쉬기로 함. 태블릿으로 TV도 보고 낮잠을 이모와 함께 잤음.

- 이후엔 계속 자다 깨다 하고, 저녁식사 시간에 깨웠으나 계속 자고 싶다고 함.

- 저녁 9시쯤 화장실 간다고 일어났는데 잠깐 비틀거림. 하지만 화장실 들어가서 혼자서 볼일 볼 때 엄마가 따라 들어가 확인하며 괜찮느냐고 물으니 조금 어지럽긴 한데 웃으며 자고 일어나면 괜찮을 것이라 말하며 다시 자러 들어감. 새벽 중간 중간에 열이 나는지 확인했으나 열은 안 났고 잠도 잘 잤음.

▸1월 23일(목)

- 새벽에 3차례 1시간 정도 간격으로 물을 달라고 해서 보리차 미지근하게 데워서 먹였고 더 잤음.

- 새벽 6시쯤 울기 시작함. 왜 우냐고 물으니 신경질 부리며 울다 말다를 반복함. 그리고 다시 코피가 나기 시작함. 솜으로 지혈을 해줌.

- 8시40분쯤 옷을 입히고 울며불며 떼를 써서 엄마가 등에 업고 차에 태운 뒤 이모가 운전을 해서 서부병원으로 응급실로 데려감.

- 오전 9시경 은평구 응암동 "서부병원" 응급실에 도착함

- 서부병원에선 큰병원으로 데려가는게 좋겠다며 엠블런스를 불러 서대문구 S병원 응급실로 이송.

- 오전 9시 50분경 "서대문구 S병원" 응급실에 도착했고, 남자 의사선생님께서 "오후에 왔더라면 위험 할 뻔 했네요."라고 하셨고, 피검사를 함.

- 오전 10시 20분 수액 투여.

- 오전 11시경 CT 촬영. CT 촬영시 예강이가 많이 불안해하고, 움직임이 심해 엄마가 옆에서 붙잡고 촬영.

- CT상에는 별 이상은 없으나 미세한 음영이 보여 MRI검사가 필요하다고 함.

- MRI검사는 40분 정도 소요되고 예강이가 힘들어 할 수도 있다고 하여 컨디션이 회복되면 하기로 하고 잠시 미룸.

- 오후 12시 35분 PLT.Conc. 수혈시작. (PLT Count : 9000 )

- 오후 1시 35분경 지나가던 여자 의사선생님이 예강이 상태를 체크했고, 입술을 보더니 간호사에게 RBC수혈 했는지 체크하셨음. 간호사는 혈액이 준비되지 않아 아직 못했다고 함. 의사는 간호사에게 빨리 수혈하라고 지시하셨음.

- 오후 1시 50분경 예강이가 왜 코피를 많이 흘렸고, 지혈이 안되었는지 혹시 뇌에 감염이 되었는지 알아봐야 한다며 요추천자 시술을 해야 한다고 동의서에 서명하라고 함. 요추천자는 약간 위험할 수 있는 시술이라 외부에서 전문의가 와서 시술한다고 해서 싸인함. (부작용 및 합병증 등에 관한 설명은 없었음.)

- 오후 1시 55분 RBC 수혈시작.(Hemoglobin : 정상치가 12 일 때 예강이는 4.1이었고, Hct(적혈구 용적) : 정상치가 32.5~41.4%일 때 예강이는 12. 2%로 둘 다

정상치의 1/3수준이므로 RBC수혈이 가장 시급했음.) (CCTV 영상 1)

- RBC수혈 시작 5분만에 오후 2시부터 마취도 없이 Spinal tap(요추천자) 시술 시작. (당연히 전문의가 와서 시술하는 줄 알았지만 레지던트 1년차였음.) 커튼을 쳐서 볼 수가 없었고, 예강이의 비명 가까운 울부짖음이 커서 ’들어가서 손을 잡고 있으면 안돼냐?’는 물음에 거절함. 또한 수혈이 끝나기도 전에 왜 요추천자를 시작해야 하는지 이해가 안 갔으나, 의사선생님께서 해야 한다고 하니깐 꼭 해야 하는 줄 알았음. (CCTV 영상 2)

- 요추천자는 환자의 심리적인 안정을 도모하여 불안감을 제거하고 환자로부터 협조와 사전동의가 가장 중요함에도, 3~5명의 의사, 간호사들이 예강이를 억제함으로써 더욱 예강이의 불안감을 야기시킴.(CCTV 영상 3)

- 오후 2시 남자 의사가 무릎으로 예강이의 양팔을 누르고, 손으로 다리를 붙잡고, 한 간호사는 침대 위로 거의 올라가 머리와 어깨를 누르고, 다른 두 간호사들(중간에 나감)도 거들었지만 1차 실패.(CCTV 영상 4)

- 오후 2시 10분 예강이의 움직임이 별로 없었음에도 2차 실패.

- 오후 2시 15분 3차 실패(1~3차 모두 예강이의 요추천자 시술 자세가 정확하지 않음). 그 뒤에 누군가와 전화통화를 했고 5분 뒤 다른 시술자로 교체.(마찬가지로 레지던트 1년차임.) (CCTV 영상 5)

- 오후 2시 25분 시술자(레지던트 1년차)가 바뀌고, 예강이의 자세도 바뀌면서 예강이의 몸부림이 심해짐. 남자 의사와 간호사가 올라가서 누르고, 먼저 시술한 레지던트도 예강이를 붙잡고 조금 있으니 움직임이 거의 사라짐. 이번 시술하는 레지던트도 요추천자 시술 자리를 잘 찾지 못하고 좀 헤매는 듯 보이며 4차 실패. (CCTV 영상 6)

- 오후 2시 35분 5차 시도 thick bloody 양상의 CSF 1 bottle sampling.

- 이미 오후 2시 30분경부터는 예강이의 울부짖음이 없었고, 움직임도 없었으며(CCTV 영상) 오후 2시 35분경 안에서 통화하는 소리가 들림("환아 상태가 지금 안 좋아지고 있어요."....."멈추라구요?") (CCTV 영상 7)

- 통화 후 바로 축 늘어진 예강이를 바로 눕히고, 예강이 상태를 체크.(CCTV 영상 8)

- 예강이 상태가 이상하자 사람들의 움직임이 분주해지며 응급상황을 알림.

- 오후 2시 40분경 심폐소생술을 시작했고, 많은 의사들과 간호사들이 모임.

- 오후 4시 54분까지 심폐소생술을 시행.

- 오후 4시 55분 사망선언.

□ 확인할 논점

▸ 예강이가 코피를 흘리고 어지럼증을 호소한 이유는 무엇인가?

- 사망진단서에는 저혈량성 쇼크, 혈소판 감소증, 상세불명의 출혈으로 되어 있음.

※ 요추천자에서 일부 채취한 예강이의 요추액 검사결과가 어떻게 나왔는지 확인하고 싶어 병원측에 의뢰했지만 병원에선 요추액을 채취한 적 없다고 함.

(고위험 침습적 시술 기록지에 의하면 5차 요추천자 시술 때 thick bloody 양상의 CSF 1 bottle samping 이라고 되어 있음.)

※ “한마음의원”과 “참이비인후과”에서 진료받은 의무기록지엔 단순 코피로 나와 있음)

▸ 예강이가 요추천자를 감당할 수 있는 신체적 상황이었는가?

- Hemoglobin : 정상치가 12일 때 예강이는 4.1 이었고, Hct(적혈구 용적) : 정상치가 32.5~41.4%일 때, 예강이는 12.2%로 둘 다 정상치의 1/3수준이었으므로 다른 무엇보다 RBC수혈이 가장 시급했음에도 병원에 온지 3시간이 지나서야 RBC수혈을 시작했고, 바로 5분뒤 마취없이 요추천자 시술을 시작했음.

- 예강이가 응급실 도착시 혈소판 수치는 9,000이었고, 요추천자 시술은 혈소판 수치 50,000미만일 때 할 수 없는 시술이므로, 수혈이 끝날 때 까지 좀 더 경과를 지켜보는 것이 일반적임.

※ 또한 CT검사를 한 후 MRI검사를 하려고 했으나 예강이가 힘들어 할 것 같아서 의료진이 MRI검사를 안했는데 이보다 육체적 고통이 훨씬 더 큰 요추천자를 마취도 없이 한 것이 이해되지 않음.

▸ 예강이가 수혈 후 신체가 회복된 후에 요추천자를 해도 되는데 왜 그렇게 급하게 요추천자를 해야만 했는가?

- 응급실에서 소아혈액종양과에 협의진료 의뢰를 오전 11시경에 질의하였고, 7시간이 경과한 오후 6시경 도착한 답변에는 ‘원인에 대한 evaluation 위해 골수검사 등이 필요할 수 있으나, 현재 general condition poor하여 진행하기는 어려울 것으로 판단된다고 했고, 적혈구수혈 및 혈소판수혈을 신속하게 진행하라’는 답변으로 볼 때, 예강이의 신체 상태를 고려하지 않고 시술한 요추천자는 시기가 부적절했다고 볼 수도 있음.

- 대한수혈학회. 혈액원 및 혈액은행 표준업무지침에 따르면 수혈 시작 후 5~15분간 환자를 세밀히 관찰(observation)하여야 한다. 활력 증후(vital sign)는 처음 15분 이내 최소 한 번은 측정(measurement)하여 기록하며, 그 후에는 30분마다 관찰(observation)하면서 수혈이 완료 될 때까지 환자상태를 확인한다. 아나필락시스성반응, 용혈성수혈부작용, 패혈성 쇽 등 중요한 수혈부작용들은 수혈 후 15분 이내에 나타나는 경우가 많으며, 이와 관련된 증상인 주사부위의 통증, 불쾌감, 흉통, 복통 등의 발생에 주의를 기울인다. (질병관리본부 발행 수혈가이드라인 참조)

위와 같이 중요한 표준업무지침도 따르지 않았고, 활력 증후(vital sign)도 측정하지 않았으며, 수혈이 완료 될 때까지 환자상태를 확인은 커녕 수혈 시작 5분만에 시작한 요추천자 시술은 시기상조일수도 있음.

※ RBC수혈이 끝나지도 않은 시점, 수혈 시작한지 5분만에, 그리고 CT검사를 한 후 MRI검사를 하려고 했으나 예강이가 힘들어 할 것 같아서 의료진이 MRI검사를 안했는데 이보다 육체적 고통이 훨씬 더 큰 요추천자 오더를 누가 내렸는지 병원측에 의뢰를 했으나 개인에게는 알려줄 수 없다며, 공공기관을 통해 의뢰하라고 함.

▸ 레지던트 1년차 2명이 40분 동안 마취 없이 요추천자를 5회나 실패했는데 이는 예강이의 사망이 전공의의 요추천자 시술 미숙 때문은 아닌가?

- 먼저 요추천자를 한 레지던트가 3회, 다음으로 요추천자를 한 레지던트가 2회, 총 5회 요추천자를 실패하였고 그 도중 예강이에게 쇼크가 왔음. 특히, 첫 번째 레지던트는 예강이의 요추천자 자세조차 정확히 하지 못한 채 요추천자를 시도해 3회나 실패했음. (CCTV 영상 5, 6 비교)

- 요추천자는 환자의 심리적인 안정을 도모하여 불안감을 제거하고 환자로부터 협조와 사전동의가 가장 중요함에도, 요추천자를 하는 40여분 동안 간호사, 의사 등 3~5명이 예강이를 억제한 상태에서 2명의 레지던트 1년차가 요추천자를 5회나 실패함으로써 심한 스트레스와 육체적 고통을 받았을 것으로 예상됨(※ CCTV 증거)

※ 예강이 뇌의 감염여부를 판단하기 위해 요추천자가 필요하다고 했고, 위험할 수도 있는 시술이기에 외부에서 전문의가 와서 시술한다고 해서 동의서에 싸인했지만 결국엔 레지던트 1년차들이 시술을 했기에 병원측에 그 두 레지던트들의 요추천자 시술경험이 얼마나 되는지 의뢰했지만 개인에게는 알려줄 수 없다며, 알고 싶으면 공공기관을 통해 의뢰하라고 함.

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